梧州市公租房保障申请表（三城区农村户籍）

主申请人

本人

共同

申请人

联系电话1

联系电话2

意向小区

仅外来户籍居民

填写

1.本家庭成员（姓名）没有在申请当月前6个月在本市三城区连续缴纳城镇职工养老保险费。

2.本家庭成员（姓名）没有办理本市有效的《居住证》。

仅婚姻状况为丧偶的填写

配偶姓名：，身份证号码：。

承诺及授权

1.本人承诺所提交的家庭成员、房产、收入、婚姻、户籍、居住等情况真实有效。本人授权审核部门向公安、民政、人力资源社会保障、住房城乡建设、自然资源等部门和机构调查本人及共同申请人家庭信息。以上部门和机构提交的授权家庭及其家庭成员经济状况，授权人均予以认可。授权期限自授权之日起至授权人停止申请或停止享受公租房保障之日止。

2.申请家庭若人口、户籍、收入、住房等状况发生变化的，自变化之日起30日须向户籍所在地或实际居住地的社区申报。

3.本人严格遵守公租房保障政策规定，如隐瞒、虚报、谎报、伪造有关情况，或者在审核、轮候、保障期间家庭人口、房产、收入、财产等情况发生变化不符合申请条件的，可依法查询本人提交的银行帐户，按规定追回多领款项，取消本人及共同申请人的申请资格，本人愿意承担由此造成的全部责任。

4.审核部门通过申请人填报的电话号码发送相关公租房业务通知短信，发送成功即视为通知已送达。若因本人提交的电话号码有误或有变动未向审核部门申报，导致手机短信无法送达的，本人愿意承担由此造成的全部责任和后果。本人自行关注当地住房保障主管部门网站关于保障资格核准和取消保障资格的公示、公告（梧州市住房和城乡建设局网站：http://zjj.wuzhou.gov.cn/ztzl/zfbz/）。

主申请人签名：指模印：

申请日期：年月日

受理单位名称：

经办人：

受理日期：

本单位职工（本社区、街道、镇居民）姓名：

，其月收入：元。

经办人：

单位公章：

年月日

本单位职工（本社区、街道、镇居民）姓名：

，其月收入：元。

经办人：

单位公章：

年月日

本单位职工（本社区、街道、镇居民）姓名：

，其月收入：元。

经办人：

单位公章：

年月日

本单位职工（本社区、街道、镇居民）姓名：

，其月收入：元。

经办人：

单位公章：

年月日

本单位职工（本社区、街道、镇居民）姓名：

，其月收入：元。

经办人：

单位公章：

年月日

本单位职工（本社区、街道、镇居民）姓名：

，其月收入：元。

经办人：

单位公章：

年月日

本单位职工（本社区、街道、镇居民）姓名：

，其月收入：元。

经办人：

单位公章：

年月日

本单位职工（本社区、街道、镇居民）姓名：

，其月收入：元。

经办人：

单位公章：

年月日